Title: Оглавление
Author: НПП "Гарант-Сервис"
Last saved by: Admin
Document comments: Документ экспортирован из системы ГАРАНТ

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации
________________________
________________________
"____" ____________ 20___г.

Анкета
(информация об объекте социальной инфраструктуры)
к паспорту доступности оси
N ________________

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ________________________________________________
1.2. Адрес объекта ____________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м.
- часть здания _________ этажей (или на _________ этаже), _________ кв. м.
1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта ____
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________

сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ________________________________
_____________________________________________________________________________
1.8.Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность)
1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная)
1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная, муниципальная)
1.11. Вышестоящая организация (наименование) ________________________ ___________________________________________________________________________________
1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты _____________________ ___________________________________________________________________________________
2. Характеристика деятельности организации на объекте

2.1 Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое
_____________________________________________________________________________
2.2 Виды оказываемых услуг ____________________________________________________
2.3 Форма оказания услуг: (на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. проживанием, на дому, дистанционно)
2.4 Категории обслуживаемого населения по возрасту: (дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории)
2.5 Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата; нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития
2.6 Плановая мощность: посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность _____________________________________________________________
2.7 Участие в исполнении ИПР инвалида, ребенка-инвалида (да, нет)

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (МГН)
3.1 Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
____________________________________________________________________________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту _____________________

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1 расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м
3.2.2 время движения (пешком) ___________________ мин
3.2.3 наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет),
3.2.4 Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет
3.2.5 Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет
3.2.6 Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _____________________________________)
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет ( __________________________)

3.3 Вариант организации доступности ОСИ (формы обслуживания)* с учетом СП 35-101-2001

N п/п

Категория инвалидов
(вид нарушения)

Вариант организации доступности объекта

1. | Все категории инвалидов и МГН |
| в том числе инвалиды: |
2 | передвигающиеся на креслах-колясках |
3 | с нарушениями опорно-двигательного аппарата |
4 | с нарушениями зрения |
5 | с нарушениями слуха |
6 | с нарушениями умственного развития |

* - указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД"
4. Управленческое решение (предложения по адаптации основных структурных элементов объекта)

N п\п | Основные структурно-функциональные зоны объекта | Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1 | Территория, прилегающая к зданию (участок) |
2 | Вход (входы) в здание |
3 | Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации) |
4 | Зона целевого назначения (целевого посещения объекта) |
5 | Санитарно-гигиенические помещения |
6 | Система информации на объекте (на всех зонах) |
7 | Пути движения к объекту (от остановки транспорта) |
8. | Все зоны и участки |

* - указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

Размещение информации  на Карте доступности субъекта РФ согласовано _______________
     ________________________________________________________________________________          
    (подпись, Ф.И.О., должность; координаты для связи уполномоченного представителя объекта)